1.病例介绍

患者董某，男性，25岁。病人因腰椎结核伴腰大肌脓肿行病灶清除术后3个月，术前及术后化疗方案及服药均为规范，术后卧床2个月余，腰痛不见缓解，近20天发现左下腹肿物而到我院就诊。查体：双下腹部可见两处长约px长斜行手术瘢痕，L4-5节段轻度后凸，双下肢感觉运动正常。实验室检查：血清抗结核阳性，血沉55mm/h，C反应蛋白.1mg/dl。第一次手术前腰椎CT（图a、b、c）示：L4-5椎体及椎间盘破坏，死骨形成，双侧腰大肌脓肿。本次腰椎CT(图h)示：L4-5椎体死骨形成，左侧腰大肌脓肿及椎旁脓肿。腰椎侧位（d）示：L4-5椎体破坏较术前片（图c）加重。腰椎MRI（图e、f、g）示L4,5椎体破坏变扁，L4/5椎间盘破坏消失，病灶局部向后突，硬膜囊受压。双侧腰大肌内可见不规则状及椭圆形长T1长T2信号影。入院诊断：1、腰椎结核（L4/5）并腰大肌脓肿（双侧），2、继发型肺结核，3、脓胸。入院后继续给予R.Z.E及对氨基水杨酸异烟肼治疗方案。因患者入院时已规律服用抗结核药物近五个月，完善相关术前检查后行后路椎弓根钉棒系统内固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合术。术后病理示干酪型结核。术后六周血沉、C-反应蛋白均降至正常范围。术后三个月腰椎侧位片（图i）及CT三维重建（图j）均提示植骨融合。

2.专家点评

该病人诊断明确，第一次手术没有彻底的进行病灶清除，没有对椎间进行植骨及必要的脊柱稳定技术，是导致病人复发的主要原因。根据病人的影像学资料分析，该病人还需要进行一次手术，再次进行病灶清除、减压、植骨融合内固定术。

3.诊断要点

该病人诊断明确，各种临床检查均支持诊断，但要注意对脓肿进行分支杆菌培养以排除有耐药菌感染导致的复发。

4.治疗原则

应该积极手术，给予彻底清除病灶，神经减压，矫正后凸，植骨融合内固定。

5.随访结果

病人随访时间2年，术后一年复查腰椎正侧位片（图k）示：腰椎生理曲度恢复好，椎体高度基本恢复，植骨融合满意，给予取出后路内固定，内固定取出后半年复查腰椎正侧位片（图l）示：腰椎曲度没有改变，植骨块密度增高，并与椎体修复良好。

6.经验教训

彻底清除病灶是减少术后复发及迁延不愈的关键，病灶清除的不彻底是腰椎结核复发的主要原因。这里所述的彻底是针对病变组织而言，如干酪、肉芽、脓液、结核性坏死组织和死骨等，而不是针对健康组织（骨质）或亚健康组织（虽被病变所侵蚀但经过药物治疗后仍可修复的组织）。手术中应彻底清除病灶中的病变组织，但病变椎体的搔刮应当适度，搔刮病变骨质至有新鲜出血即可。此时病变骨质周围结核性炎性病变栓塞的血管已被清除，抗结核药物已能进入病灶区，随着抗结核药物进入和时间的推移这些亚健康骨质可重新修复为健康骨组织。

脊柱稳定性重建脊柱的不稳定常影响病变部位的修复，造成术后病变的复发或迁延不愈，甚至导致截瘫的发生。因此当患者病椎体缺损较大时应考虑椎体间植骨，合并脊柱不稳时，应当给予结合合适的脊柱内固定。

本医院赵明伟马广仁提供