“

“蛋蛋”相当于男人的“生育泉”。如果这个“生育泉”因为瓣膜闭锁不全、重力阻碍等原因，可能会使血液回流受阻，血液淤积，使精索蔓状静脉丛迂曲、伸长和扩张，那么就会在阴囊里形成蚯蚓状的团块，这就是精索静脉曲张，它也是无精症的凶手之一。

”年轻力壮的他们却无精，原来是精索静脉曲张在捣鬼1案例：

　　张先生、男、27岁、原籍：辽宁省人，在北京工作，结婚1年半，婚后未避孕，其配偶未孕。医院检查精液连续3次未见精子，诊断为：“无精症”口服生精片，维生素E、C等中西药治疗3个月无效；医院吃中药汤剂6个月，后来家里人给他找了偏方吃7天，都毫无疗效。于年1月12日来就诊。

　　既往史：有慢性肾炎，曾服用地塞米松和自制的中成药。

　　个人史：吸烟20支/天，少量饮酒，无食用棉籽油。

　　家族史：否认父母近亲结婚，其姐姐有生育史。

　　体格检查：第二性征发育正常，双侧睾丸体积偏小，左侧大约8ml、右侧大约8ml左右，双侧睾丸无鞘膜积液，双侧附睾未见明显异常，双侧精索静脉曲张，双侧输精管存在。

　　辅助检查：

　　1、CASA：未见精子（外院）。

4月在外院做的精子自动分析检查报告

　　2、染色体检查：常染色体46XY，Y染色体未缺失（外院）；

　　3、性激素五项：FSH：12.11IU/L↑，LH：6.2IU/L正常值，T：10.48nmol/L正常值。

　　4、精浆生化：果糖和α-糖苷酶正常。

　　5、B超：1、双侧睾丸体积稍小，2、双侧精索静脉曲张。

　　7、精液脱落细胞学分析：精子形态学分析：未见精子。生精细胞学分析：生精细胞脱落极少，退化变性，未见精子细胞。

　　诊断：1、原发性不育，2、慢性肾炎后，3、精索静脉曲张，4无精子症。

　　治疗：

　　1、给予做双侧精索静脉曲张手术

　　2、手术后促进睾丸生精功能给赞育汤加减；

　　3、口服维生素E，每日2次，每次0,1g，法地兰片25mg、HCGU、每周2次肌注，共肌注4周，之后加HMGU、每周2次肌注，治疗3个月后过来复查仍未见精子（.4.25），继续治疗3个月之后（.7.8）复查精液结果：精液量3ml，PH：7.6液化时间：30分钟，精子密度：3,百万/ml,A级：7.%,B级:14.%，C级：14.%，D级：54.%。

7月精子自动分析报告

　　精液脱落细胞学分析：精子形态分析：个精子，正常精子10%、缺陷精子90%，头部健康精子18%、头部缺陷精子82%，颈部健康精子53%，颈部缺陷47%，尾部健康精子90%、尾部缺陷精子10%，生精细胞学分析：间质细胞：0.00%，支持细胞：0.00%，精原细胞：0.00%，初级精母细胞：15.00%，次级精母细胞：0.00%，精子细胞：7.00%，白细胞65%，吞噬细胞：10.00%，淋巴细胞：3.00%。

7月精液脱落细胞分析报告

　　睾丸生殖功能评估：1.提示睾丸生殖功能不良，少精子症；2.感染（精液里可见大量的白细胞和吞噬细胞）。复查后继续吃中药生精汤，患者9月26日打电话报喜其爱人已经怀孕。

２案例：

　　李先生，25岁，云南省，宜宾市打工，结婚3年，婚后未避孕，其配偶未孕。医院检查精液连续3次未见精子，诊断为：“无精症”口服生精片、玄驹胶囊、维生素E、C等中西药治疗半年多无效；年1月份医院就诊，无精，行睾丸穿刺结果报告：各级生精细胞发育不良，未见成熟精子生成，建议患者人工授精（精子库的精子），但患者不甘心年2月15日来会诊。

　　既往史：平素健康，否认腮腺炎、结核等传染病史，无外伤、手术史。

　　个人史：无特殊嗜好，无食用棉籽油。

　　家族史：否认父母近亲结婚，其兄弟姐妹有生育史。

　　体格检查：第二性征发育正常，双侧睾丸体积正常，质度尚可，双侧睾丸无鞘膜积液，双侧附睾未见明显异常，左侧精索静脉曲张、右侧（无），双侧输精管存在。

　　辅助检查：

　　1、CASA：未见精子（外院）。

外院做的精液分析报告

睾丸穿刺检查（外院）

　　2、染色体检查：常染色体46XY，Y染色体未缺失（外院）；

　　3、性激素五项：FSH：16.13IU/L↑，LH：10.02U/L↑，T：8.43nmol/L正常值。

　　4、精浆生化：果糖和α-糖苷酶正常。

　　5、B超：1、双侧睾丸未见异常，2、左侧精索静脉曲张。

　　初步诊断：1、原发性不育，2、左侧精索静脉曲张，３、无精子症。

　　治疗意见：

　　1、建议行双侧精索静脉曲张手术，2、手术后促进睾丸生精功能给赞育汤加减；给于HCG，维生素E、辅酶Q10等抗氧化治疗，患者间断治疗1年余，（.2.5）复查精液检查：精液量5.2ml，PH：7.2液化时间：不完全液化，精子密度：42,75百万/ml,A级：13.%,B级：4.%，C级：19.%，D级：62.%。.5月份报喜其爱人怀孕。

精液分析报告

年5月，其妻已怀孕

　　许多精索静脉曲张者也可以正常地自然生育自己的孩子，但在男性不育者中的精索静脉曲张发生率达到39%，而在继发性不育中的发病率达60-70%。由于精索静脉曲张对睾丸病理损伤，局部血液循环障碍（血供不畅），生精小管基膜和间质小血管免疫复合物沉积，间质细胞损伤和睾丸局部温度增加，血管病变和间质水肿，使睾丸内微循环改变，影响精子产生，导致无精、少精、畸形精子症和无动力型精子症。精索静脉曲张是否影响到生育，关键是在于睾丸的损害程度，可以通过精液脱落细胞学分析评估睾丸的生殖功能。

1、精索静脉曲张与睾丸生精功能的病理影响：

　　1、1精索静脉曲张导致睾丸生精功能障碍的机制：

　　1.1.1睾酮产生的减少：精索静脉曲张在生精障碍中的作用仍有许多未解的问题。在MeFadden报告的例精索静脉曲张患者中，生精细胞停滞在初级精母细胞阶段者占8%。Spera报告42例精索静脉曲张患者中有24%停滞在精子细胞阶段。精索静脉曲张主要累及睾丸间质细胞的功能使睾酮产生减少。精索静脉曲张睾丸内局部温度增高，抑制了17a-醛缩酶的活性，导致睾酮合成减少。

　　1.1.2睾丸温度升高：睾丸温度升高可能是本病生精停滞的致病机制。精索静脉曲张可导致原发性睾丸的生精功能减退，以致不育。左侧（多见）精索静脉曲张对睾丸生精作用存在着双侧的不利影响。电镜观察到的精子生成障碍涉及精原细胞的增殖、精母细胞的成熟分裂和精子变态（凋亡和胀亡细胞增多、形态异常、畸形精子症）三个过程，可表现为无精、少精以及畸形精子增加三个主要特征。

　　1.1.3睾丸内血管病变：精索静脉曲张者睾丸病理损伤的原因是睾丸内血管病变。血管的病变可导致睾丸血液的循环障碍、血液动力学改变，细胞的微循环改变从而影响了睾丸生精小管的微环境，促使生精上皮细胞变性或脱落。精母细胞与精子细胞排列紊乱，进行性减少。严重时精原细胞丧失，仅残留支持细胞，导致唯支持细胞综合征。间质细胞变性，血液中睾酮水平降低。

2、精索静脉曲张对睾丸病理的损伤

　　吴明章报道精索静脉曲张造成的睾丸病理的损伤可分为3级：

　　Ⅰ级病理损伤：50%生精小管缩小，有精子生成，少量生精细胞脱落，可以在精液中检查精子。

　　Ⅱ级病理损伤：在Ⅰ级病理损伤上进一步发生Ⅱ级病理损伤，表现生精细胞脱落、生精阻滞、生精功能低下及精子细胞变态。50%生精小管管径缩小，无精子生成。这时精液中可以看到大量的生精细胞，属于精液脱落细胞高峰期。

　　Ⅲ级病理损伤：80%生精小管管径缩小、可出现无精子症、少精子症、畸形精子症及无力型精子症，最终导致男性不育。精液中已经没有精子甚至没有生精细胞，属于生精小管生精细胞空化期。精索静脉曲张是渐进性和连续性损伤和变化的过程，生精细胞学的检测也必须结合临床的实际、动态观点看待睾丸病理损伤的状况与分级。另外，薛宁他们对52例精索静脉曲张患者的睾丸活检发现，睾丸组织主要的病理改变为生精小管界膜和间质的改变，最突出是生精细胞大量脱落（85%），导致无精子、少精子症，甚至出现继发性唯支持细胞综合征，睾丸出现不可逆的损伤。精索静脉曲张对睾丸损伤的迁延性变化应该重视。我们已经观察到如果不消除精索静脉曲张的隐患，也许造成睾丸功能的持续性障碍，经过一定时间（也许是几年或10几年）的延续损伤，就会导致睾丸生精小管基膜、间质细胞和支持细胞的损伤，导致无精子症、甚至唯支持细胞综合征，出现不可逆的损伤。因此，对精索静脉曲张应该早发现、早治疗，减少对睾丸的一系列生精损伤，以免出现男性不育。

3、精索静脉曲张对生精细胞的影响：

　　

　　3.1生精细胞片状脱落：当睾丸损伤严重时，生精细胞大量脱落，一方面可以阻塞生精小管，另一方面可以在精液量检出生精细胞，此时生精细胞脱落的高峰期，说明睾丸已经发生严重损伤，待高峰期过后随之而来的是亚空化期，甚至发展不可逆的空化期，最终可能形成唯支持细胞综合征。

　　3.2支持细胞与支持细胞骨架脱落：随着精索静脉曲张的迁延性发展，睾丸内微环境破坏，生精细胞大量脱落，可以导致支持细胞凋亡和支持细胞骨架、微管和微丝相续脱落，可随之精液排除，并在精液中检出。曹兴午老师在精液中已经检出支持细胞脱落的骨架，说明睾丸基膜、间质和支持细胞受损必然引起睾丸功能障碍，导致精子的生成受到影响。

4、患了精索静脉曲张如何治疗？

　　手术是公认的治疗精索静脉曲张的唯一有效方法，可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精子质量。

　　常用的手术方法有三种：经腹股沟开放式手术、经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术手术和显微镜下精索静脉曲张低位结扎术，显微镜手术最优势的。

5、不怀孕，精索静脉曲张一定手术？

　　过去对精索静脉曲张不育患者主张积极的手术治疗，但近年来的观点发生了改变。虽有精索静脉曲张者也可以正常生育，但许多患有精索静脉曲张影响了睾丸生精功能不能正常生育；精索静脉曲张者能否生育的关键是在于对睾丸的生殖功能的影响程度，可以通过精液脱落细胞学分析，精子的凋亡率与生精细胞脱落数目、形态、凋亡、胀亡来评估睾丸的生殖功能，精索静脉曲张对睾丸损伤的迁延性损害睾丸生精小管基膜，间质细胞和支持细胞。因此，精液分析必须重视精子形态学检查和生精细胞的检查，为临床诊断和治疗提供依据，对于不生育合并精索静脉曲张者，如果精液检查精子形态正常，不用做手术，卢启海报告，精子形态学分析是判断精索静脉曲张患者精子受损的一个敏感指标，手术能够有效地改善精液质量，提高妊娠率，曹兴午老师认为，在精液中，精子凋亡率可以作为一项参考指标。精子凋亡率增加说明精索静脉曲张已经给睾丸造成损伤，提示如果不及时进行手术，则可能持续对睾丸继续进行损伤甚至造成无精子症。

曹兴午老师

6、精索静脉曲张术后还要药物调理？

　　精索静脉曲张的手术是改善睾丸血液循环，促进血流动力学，睾丸生精小管的微环境得到改善，有利于睾丸的生精功能的恢复，但是，术后睾丸生精功能恢复有一个过程的，一般来说术后恢复时间需要3-6个月改善最显著的，而这个过程中最好用促进生精的药物，比如：打HCG/HMG（无精子症、少精子症），抗氧化治疗，中医中药治疗等。

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