胃癌根治术后肝囊性转移少见，缺乏特异性临床表现，目前尚无规范的治疗手段。年9月至年11医院肿瘤科收治2例胃癌肝囊性转移病例，患者均为女性，年龄分别为66、65岁，术后病理均为溃疡型低分化腺癌，TNM分期均为ⅢB期（T4aN2M0），临床症状为腹胀和腹腔积液，囊液脱落细胞学检查均提示癌细胞浸润。2例患者分别行囊腔内局部化疗和全身静脉化疗，并取得一定的疗效。

胃癌肝转移（gastriccancerwithlivermetastases，GCLM）发生率为4%～14%，其中，同时性肝转移（胃癌术前或术中发现肝转移）检出率为2.0%～9.9%，异时性肝转移（胃癌根治术后）检出率为13.5%～30.0%。胃癌肝转移大多为多发性转移，单发性较少见，而单发性囊性转移癌更少见。有数据显示：肝脏转移癌中约8.1%呈囊性，其中约10.6%囊性转移癌为单发。本文结合国内外文献资料，探讨2例胃癌肝囊性转移患者临床特征、诊断方法及治疗。

1病历摘要

患者1，女性，66岁，年12月因“进食哽噎3个月余”就诊。胃镜检查：贲门大弯后壁可见一大小约3.5cm×3.9cm的不规则溃疡，周边堤样隆起。5日后行贲门癌根治术，术中探查见贲门部位病灶，约3cm×4cm，质地中等，周围脏器未见异常。术后病理：贲门溃疡型腺癌，Ⅱ～Ⅲ级，侵及胃壁全层及周围脂肪组织，切缘阴性，贲门右淋巴结（0/8）、大弯淋巴结（0/6）未见癌细胞转移，小弯淋巴结（3/6）见癌细胞转移。术后行奥沙利铂+替吉奥化疗方案6个疗程。年11月初患者无明显诱因出现右上腹胀痛，进食后明显，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。检查血清肿瘤指标：CA为.3IU/mL，CEA为16.56ng/mL。腹部B超检查提示：腹腔积液，最大深度约2.6cm；肝包膜下巨大囊性占位，最大层面约16.3cm×9.5cm，性质待定（图1A）。年11月5日在B超定位下行肝包膜下囊性包块穿刺引流术。检查穿刺液常规：红细胞计数为×/L，白细胞计数为×/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占30%，李凡他（Rivalta）试验(+）。穿刺液生化检查：总蛋白为50.1g/L，乳酸脱氢酶为IU/L。穿刺液肿瘤指标：CEA为ng/mL，CA为.2IU/mL，CAIU/mL。脱落细胞学检查提示癌细胞浸润（图2A）。肝脏造影检查除外活动性出血，充分引流积液后，于年11月9日顺铂40mg囊腔内注射。年11月26日复查肝脏B超：肝包膜下囊性占位明显缩小，最大层面约0.8cm×0.8cm（图1B）。

图1患者1腹部B超检查

患者2，女性，65岁，年9月因“上腹部不适，泛酸、嗳气1个月余”就诊。胃镜检查：胃体癌；活检病理：胃体低分化腺癌。8日后行胃癌根治术（全胃切除术+D2淋巴结清扫），术中探查见胃体大弯侧一大小约2cm×3cm肿块，侵犯全层，浆膜已破，周围尤其幽门下淋巴结肿大，依次探查肝胆脾胰、小肠及系膜、盆腔未见明显转移病灶，无腹水。术后病理：胃体大弯侧溃疡型低分化腺癌，浸润胃壁全层及浆膜外脂肪结缔组织，切缘阴性，胃大弯淋巴结（0/12）、胃小弯淋巴结（0/10）未见癌细胞转移，幽门下淋巴结（4/6）可见癌细胞转移。术后行多西他赛+卡铂化疗6个疗程。年8月中旬患者感腹胀，进食后明显，有恶心、反苦水、伴尿少、胃纳差。检查血清肿瘤指标：CA为.4IU/mL，CA为IU/mL，CEA为.31ng/mL，AFP为71.38ng/mL。CT提示腹腔大量积液，后腹膜淋巴结肿大，肝内及肝周多发囊性病变（图3A）。年8月25日行腹腔穿刺引流腹水，引流充分后年8月27日和年9月1日先后予顺铂30mg腹腔注射控制腹水。年8月28日在B超定位下行肝脏囊性包块穿刺术。检查穿刺液常规：红细胞计数为×/L，白细胞计数为×/L，中性粒细胞占45%，淋巴细胞占55%，Ri?valta试验（+）。穿刺液生化检查：总蛋白为41.08g/L，乳酸脱氢酶为IU/L。穿刺液肿瘤指标：CEA为.44ng/mL，CA为.3IU/mL，CA为.6IU/mL，AFP为42.56ng/mL。脱落细胞学检查提示癌细胞浸润（图2B）。

图22例患者脱落细胞学检查

年8月29日行紫杉醇+替加氟全身静脉化疗1次。年10月14日复查血清肿瘤指标：CA为48.1IU/mL，CA为.4IU/mL，CEA为21.66ng/mL，AFP为49.2ng/mL。CT检查：腹腔积液较前（图3A）吸收，肝内囊样低密度灶较前减少（图3B）。

图3患者2腹部CT检查

2讨论要点

1）2例胃癌肝囊性转移病例的共同点。2）胃癌肝囊性转移的发病机理。3）胃癌肝囊性转移的临床表现。4）胃癌肝囊性转移的鉴别诊断与影像学评价。5）胃癌肝囊性转移的治疗与预后。

3临床讨论

黄芳主治医师（肿瘤科）：2例患者均为女性，年龄65岁左右，均行根治性手术，术后病理均为溃疡型低分化腺癌，TNM分期均为ⅢB期(T4aN2M0）。术后分别行奥沙利铂+替吉奥和多西他赛+卡铂化疗方案6个疗程。发生囊性肝转移均为异时性，发病时均以腹胀、腹腔积液为临床表现，症状出现至就诊时间为1周左右。2例患者实验室检查如血、尿、便常规、肝肾功能、肝炎指标等无明显异常，既往史、个人史无特殊，家族中均无类似疾病患者。由于门静脉收纳胃肠道绝大部分静脉回流，胃癌易经血源性转移至肝脏，肝脏实质内部脉管系统的复杂吻合及交汇又促进了肝内多发性转移病灶的出现。Ishii等认为囊性转移时，细胞黏附分子如钙黏蛋白、整联蛋白减少；上皮标志物（E-cadherin）下降，而间质标志物（Vi?mentin）升高，即细胞发生了上皮间质转化。肝脏转移癌发生囊性变的原因主要有：1）肿瘤自身分泌黏液，主要见于鼻咽癌、结肠癌以及囊腺癌、黏液腺癌等；2）肿瘤内部广泛出血，主要见于肉瘤；3）肿瘤自发液化坏死或化疗后液化坏死；4）肿瘤生长迅速、血供不足，主要见于体积大的转移瘤。

许隽颖副主任医师（肿瘤科）：肝囊性转移癌需与下列疾病鉴别。1）阿米巴肝脓肿：常有腹泻或排便不规则史，典型的脓液为棕褐色如糊状巧克力，黏稠带腥味。脓液检查可找到阿米巴滋养体。2）肝包虫病：CT上表现为单发或多发圆形或卵圆形低密度影，边界清楚，部分病例呈多房。多有囊壁钙化，无壁结节，囊内子囊是其特征，牧区生活史和血清学检查有助于鉴别诊断。3）肝囊腺瘤：多见于生育年龄妇女，囊巨大，囊液密度较均匀，壁结节少见或较小，可有分隔。4）肝脓肿：多有体温升高、腹痛和肝肿大等临床表现，肝脓肿的壁在增强扫描时可表现为典型的内低、中高、外低3层不同的密度或信号。5）单纯性肝囊肿：为单个或多个边缘锐利的囊性低密度区，无壁结节和囊内分隔。根据患者既往恶性肿瘤病史、定期腹部B超、CT复查以及肝穿刺活检、囊液脱落细胞学、酶学或肿瘤标志物的检测，可明确诊断肝囊性转移癌。

吴鹏西主任医师（超声室）：肝囊性转移癌比较少见，易误诊为常见的肝囊肿、肝脓肿或肝血肿。肝囊性转移癌超声检查时在声像图上往往表现为囊壁较厚不规则或表现为假囊壁（无明亮的前壁线和后壁线，仅表现为囊腔周围的异常回声带）、囊内可见乳头样突起或粗大的假乳头、假分隔，且彩色多普勒多有较丰富的血流。一般当肝脏转移癌1cm时，多表现为实性病灶，随肿瘤增大，囊性病变区逐渐增大。但鼻咽癌肝转移即使是很小的病灶，也表现为囊性，且囊液透声佳。

邹新农主任医师（CT室）：肝囊性转移癌在增强CT扫描时，囊壁、分隔及乳头样突起均有不同程度的强化，表明囊性恶性肿瘤在其囊壁、分隔及乳头内均有丰富的血供。在显示如出血、分隔和囊壁等病灶特征方面，MRI优于CT。特别是T2WI能鉴别不同的成分：囊液呈极高信号，而实质性的囊壁、壁结节和分隔呈高于正常肝组织、低于囊液的较高信号。

李江副主任医师（肿瘤科）：由于肝囊性转移癌早期缺乏特异性临床症状，常因肿瘤逐渐增大而压迫正常肝脏组织及周围器官，出现上腹部或右上腹部隐痛，伴有上腹部或右上腹部肿块。据统计，约57%患者以“腹部不适”就诊，其中30%患者可摸到腹部肿块；其他的表现如肝功能指标升高（26%），黄疸（18%），发热（14%），体质量下降（11%）和腹水（6%）等。

刘超英主任医师（肿瘤科）：目前认为，肝脏单发性囊性转移癌具有较高的手术切除率及较好的治疗效果。Balducci等报道1例下颌下腺肝囊性转移病例，因无其他部位转移、对化疗不敏感，且患者一般状况较好，逐行肝右叶扩大切除术，患者无病生存期为18个月。Papis等［9］报道1例结直肠癌肝脏囊性转移病例，行肝右叶切除术，术后行FOLFIRI+贝伐珠单抗化疗方案6个疗程，患者无病生存期亦为18个月。Scuderi等报道了1例腮腺癌肝囊性转移患者行2次腹腔镜下部分肝切除术，认为腹腔镜较开腹手术可减少粘连的发生，有利于再次手术。

患者1为单发肝囊性转移，但因全身状况不能耐受手术，行囊内注射顺铂治疗；患者2为多发肝囊性转移，局部以腹水为主要表现，不适合手术治疗，行腹腔注射顺铂+全身静脉化疗。2例患者均短期内取得了较好的治疗效果，但长期效果有待进一步随访。孙万钟等采用碘油-丝裂霉素乳剂行囊腔内注射治疗卵巢、胰腺囊腺癌的肝囊性转移患者，碘油对肿瘤细胞有一定的亲和性，且能通过丝裂霉素的缓慢释放对肿瘤细胞起一定的杀伤作用，取得了一定的疗效。Kanayama等报道1例多发囊性肝转移患者，经过2个疗程的顺铂肝动脉栓塞治疗后肝脏病灶明显减少。总之，普通单纯静脉化疗及动脉插管化疗加栓塞等疗效并不十分肯定，有待进一步研究。