隐蔽而危险的肺结核

刘立峰

5年前的春天，一位男性50岁患者发热、寒战、咳嗽、咳黄色痰7天后入院。患者为饮酒后突然发热，体温在38℃至40℃之间。入院前在传染病院被怀疑为结核，痰检结核菌阴性，使用抗结核药三天后无效，病情加重，并出现缺氧症状，故转入我院。

当日，查CT示右肺炎症改变、肺气肿、左肺上叶慢性炎症，痰标本直接抗酸染色检查阴性，血清白蛋白低、肝功酶类均轻度异常。入院后前三天，延续抗结核治疗，在送检痰培养的同时，依据发病情况及检查结果，先行应用了亚胺培南，第3天痰普通培养结果显示仍为阴性。上述治疗未取得预期疗效。第6天，第二次痰培养结果检出真菌及革兰阳性球菌，第7天血培养结果为阴性，临床开始应用万古霉素、氟康唑等治疗，但患者的病情仍无好转，并咳多量的金黄色痰，体温达40.0℃以上，遂于入院第9医院。

医院诊断为化脓性链球菌肺炎，虽经过17天治疗体温有所下降，但总体表现未见明显好转，又转回我院。当时，患者病情严重、体质衰弱，被其家属搀入病房。在本次入院的第16天，患者家属送检痰细菌培养标本。当时，本人注意到送检标本性状呈暗灰色黏稠干酪样，心中猛然意识到是否有结核的可能。于是，向患者家属询问病情并提出再次行结核杆菌检查。然而，因为患者在本院及转院诊治期间检测结核菌指标均无阳性发现，所以未获积极响应。

但我们并未因此放弃，而是直接进行了痰涂片抗酸染色检查。结果不出所料，涂片中见到大量抗酸杆菌。我们立即将结果电话通知了临床，临床当然大喜过望：此病例前后两次住院，治疗不力，已经困扰临床一个多月，很是棘手。

接下来，临床开始加用抗结核药物治疗，患者病情逐步得到控制并渐呈好转之势。但由于长时间的严重消耗，再加之结核病情较重，治疗恢复非常缓慢。前后经过一年多的系统性抗结核治疗，患者终得以治愈，但体力的恢复仍有待时日。

在此病例的诊治过程中，检验科参与了院内的会诊和讨论，这是双方沟通的重要方式。

分析心得

该患者从症状、痰色、培养及其它检查结果综合分析，起病的主要原因是感染，虽不能排除有结核存在，但在起病过程中结核可能只是一个次要因素，所以初期抗结核治疗无效。随着疾病的进展，结核的病情加重，致病主次因素的地位发生了变换，后期的抗结核与抗炎的结合治疗才使疾病得以治愈。

患者痰液性状呈“暗灰色黏稠干酪样”引起了我们的注意。痰标本留取过程中易受上呼吸道杂菌的污染，导致结果的可靠性较差，因此通过脓性痰液的性状，对感染病原做出推测还是有实际意义的，比如黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；痰白色黏稠且牵拉成丝、难以咳出一般见于白色假丝酵母菌感染；铁锈色痰为典型肺炎链球菌肺炎的特征等[1]，而血性或非血性的干酪样痰是结核的特征，也是肺结核患者所有不同性状痰标本中结核菌检出率最高的。

痰检结核分枝杆菌是肺结核最有效的确诊依据，由于存在部分结核分枝杆菌阴性的结核病患者及方法学因素，文献显示阳性率在40%~60%之间或更低[2]。作为重要辅助手段的影像学检查也存在一定的误诊率。因此，对于类似此例肺感染迁延不愈的患者，痰涂片检查抗酸杆菌是有必要反复进行的。

在检验与临床的合作中，我们通常是被动满足临床的要求，将结果做得准确、及时就可以了。但当我们发现了申请检验项目之外有重要价值的信息时，条件允许时可以主动出击，在取得临床及患者同意和理解的情况下，先行检验也是非常有益的一种选择。

经典箴言

duersi

痰标本直接涂片抗酸染色检查是结核病实验诊断中方便、快捷和经济的试验方法，但存在敏感性和特异性差的缺点。因此，对于不典型或疑似病例反复检查是科学的选择。

参考文献[1]陈文彬,潘祥林.诊断学.7版.北京:人民卫生出版社,:25.[2]黄永亮.肺结核患者痰标本萋尼抗酸染色结果分析.中华结核与呼吸杂志,,29:

摘自：顾兵,郑明华,陈兴国.检验与临床的沟通——案例分析例.人民卫生出版社,

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