本文原载于《中华医学杂志》年7期

患者男，19岁，因“反复发热2个月伴胸腰背部疼痛”入院。查体：体温37.3℃，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，双肺正常，胸背部轻压痛，腰椎活动轻度受限，四肢感觉活动正常。影像学检查：CT示腰椎、骶椎、左侧髂骨及坐骨、胸椎、肋骨及胸骨多发类圆形低密度改变，边界光整，中央密度较高，部分骨皮质破坏并伴有软组织稍肿胀（图1，2）；胸部增强CT示左肺上叶斑片状低密度影，增强后不均匀强化(图3)。实验室检查血沉明显增高(75mmHg，1mmHg=0.kPa)。患者入院诊断：多发性骨质破坏。恶性淋巴瘤？骨结核？实验室其他相关检查及腹部B超等无异常。CT示胸7椎体和附件类圆形环形骨质破坏，局部骨皮质穿破，未见明显软组织肿块（图4）。MRI示腰椎、骶尾椎多发类圆形环形信号影，边界光整，T1WI及T2WI上内部为低信号，外周略高信号，部分骨质破坏，并伴有软组织稍肿胀，增强后可见环形强化和周围软组织强化（图5）。在CT引导下先后行胸7椎体病灶、左髂骨及左肺纵隔旁病灶穿刺，均不能明确诊断，故行胸7病灶切开活检术，术中于胸7椎板下可见鱼肉状软组织，与周围组织粘连，局部有死骨形成。术后病理示镜下见类上皮细胞及较多朗罕氏巨细胞，并见死骨（图6）。病理诊断明确为结核后予抗结核治疗，治疗12个月时疼痛基本消失，复查MRI示下胸椎、腰椎及骶椎异常信号范围减小，T．WI信号高低不等，T2WI以高信号为主（图7），血沉下降至35mm/h，目前继续抗结核治疗中。

讨论脊柱结核累及多个不相邻椎体少见，发生率0.14%~15%，而累及胸椎、腰椎、骶椎、骨盆等多处骨质的脊柱结核更为罕见，仅Turgutl及Emel等。各报道1例。脊柱结核主要根据临床表现、影像学检查及病理确诊。结核炎症破坏椎体软骨终板使其塌陷，从而导致的椎间隙狭窄是脊柱结核典型表现之一。但就本例而言，因病灶主要集中在椎体中部，软骨终板受累不明显，且病程不长，这些可能是椎间隙未出现狭窄表现的原因。因此即使未出现椎间隙狭窄，亦不能完全排除脊柱结核可能。脊柱结核典型的椎旁软组织影包括脓肿和肉芽肿，诊断灵敏度和特异度分别为96.8%，85.3%,MRI上T．WI呈低信号，T2WI多呈混杂信号，且上下多跨越一个或多个椎间隙，范围较病变椎体大。本例患者MRI可见多个椎体周围软组织肿胀，但程度及范围不大，且出现在椎体及附件破坏区周围，与脊柱结核的软组织影像学表现类似，这也是本例影像学表现提示脊柱结核诊断的唯一证据。

CT引导下病灶穿刺活检，目前常用技术是针刺抽吸活检，优点是创伤小，但获得的标本数量少，确诊率仅为88.5%。若CT穿刺不能明确诊断，可考虑行切开活检术。

总之，累及多部位的脊柱结核属少见病例，而有本例患者影像学表现的更属罕见。对于CT及MR提示椎间隙正常，但脊柱多处及其他部位骨质出现多性类圆形环形病灶，伴或不伴骨质破坏和（或）软组织肿胀时，需进一步排除脊柱结核诊断。CT引导下病灶穿刺活检或切开活检可作为诊断方法。

参考文献(略)

（收稿日期：-08-26）

（本文编辑：刘雪松）

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