我是山西省某卫生院的乡医，我所在的乡镇有几例结核病患者。目前有1例患者出现了肝损害，可能是结核病化疗导致的。请问专家，临床上一旦确定为药物性肝损害，是否应该停用原来的抗结核药物？若停用了，结核病又无法继续治疗，可能得不偿失。在此情况下，请问专家有何建议？结核病化疗的肝损害发生率高达10%～20%，占所有药物性肝损害的13%。作为一线的抗结核药物的利福霉素类、异烟肼、吡嗪酰胺、氨硫脲及新一代氟喹诺酮类等均有不同程度的肝损害作用，多数甚至以肝毒性作为最主要或最严重的不良反应。尤其在结核病治疗这种需要大剂量、多种联合、长疗程的用药前提下。临床一旦确定药物性肝损害，宜立即停用或减少化疗组合中最可能损害肝功能的品种如异烟肼、利福平或吡嗪酰胺，佐用保肝药物，定期复查肝功能。多数患者于停药后肝功能可恢复正常，少数仍会继续进展。美国胸科学会和英国胸科协会均建议，患者于肝功能恢复后继续化疗，所用药物可逐一恢复。如首先启用肝脏毒性最小的利福喷汀，3～7d后启用异烟肼；如仍可耐受，则在密切监测的前提下谨慎使用吡嗪酰胺。如果患者病情严重，停药可能导致死亡，则可以选择肝脏不良反应小的其他一线或二线抗结核药物，如链霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和喹诺酮类药物。需强调的是，喹诺酮类药物目前被证明是较强的抗结核药物，肝损害风险较低，应作为停用一线抗结核药物后的重要补救方案。另外，利萘唑胺、氯法齐明、克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾等及新药贝达喹啉和地依麦迪等均有抗结核作用，对肝脏影响均相对轻微，有条件者可在专科医师指导下考虑与一线药物联合应用。由于抗结核治疗周期长，一旦发生相关性肝损伤势必降低患者依从性和抗结核效果。抗结核药物的肝损害与药物的种类、剂量和相互作用有关。化疗前的风险评估和ALT基线检测有利于规避风险和尽早诊断，对慢性肝病的患者宜在疗程中加强肝功能监测。一旦出现相应肝损伤，立即作出相应调整。待症状消失、肝功能正常后，有序恢复抗结核治疗，同时尽量减少患者再次发生药物相关性肝损伤。因肝功能损害中断抗结核后需再次化疗者，除需要调整化疗组合外，可在治疗之初合并使用保肝药物，期间增加复查频率，准备随时应对新的肝功能异常情况。作者：程书权（医院）排版：刘清华

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