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PediatricDentistry,Number6,ReferenceManual,pp.-(10)

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小儿口腔外科与口腔病理学管理的思考

原文标题：ManagementConsiderationsforPediatricOralSurgeryandOralPathology

原文作者：AmericanAcademyofPediatricDentistry（Noauthorslisted）译 　　者：郎　斌编 　　辑：李雨晴责任编辑：汪　鹭

摘要

目的

本文的目的是定义、描述儿科口腔相关疾病临床表现，并阐述常见儿科口腔手术程序和口腔病理条件的一般标准和治疗目标。

方法

关于儿科口腔外科和口腔病理学管理考虑的建议由临床事务理事会制定，并于年通过。此次文件是对上一版本的修订，最新修订于年。它基于对儿科口腔外科相关牙科和医学文献的回顾，包括使用以下术语对PubMed/Medline数据库进行系统搜索：儿科、口腔外科、拔牙、牙源性感染、受损的尖牙、第三磨牙、多生牙，正中多生牙、粘液囊肿、萌出囊肿、萌出血肿、系带附着、舌系带过短、牙龈角蛋白囊肿、爱泼斯坦氏小结、埔恩氏小结、新生儿先天性牙龈瘤、牙囊肿、胎生牙和新生儿牙齿；范围：全部；限制：在过去10年内，人类、英语、临床试验。供审查的论文选自与这些标准相匹配的文章列表以及与所选文章相关的参考文献。当数据不充分或结论不明确时，所提供的建议基于经验研究人员和临床医生的专家和/或共识。此外，本文还咨询了美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）制定的《口腔护理参照标准：口腔颌面外科临床实践指南》。

一般注意事项

对儿科患者进行的外科手术涉及一些特殊考虑。鉴于该人群的特殊性，有几个关键问题值得商榷。

-术前注意事项-

知情同意书

在进行任何手术前，必须获得患儿父母或法定监护人的知情同意。有关更多信息，请参阅美国儿科牙科学会《知情同意指南》。

医疗评价

治疗儿科患者的重要考虑因素包括获得详细完整的病史、获得适当的医疗和牙科咨询、预测和预防紧急情况，以及准备好应对突发情况。

牙科评价

在术前对牙齿以及口腔内外软组织进行全面的临床和影像学评估是很重要的。如果检查区域延伸到了牙槽有关部位，可利用影像学检查，包括口腔内和口腔外成像。年轻患者的上下颌外科手术因其对发育中的牙囊潜在影响而复杂化。为了避免损伤牙囊，可能需要改变或偏离标准治疗方式。为了尽量减少手术对发育中的牙齿的不良影响，仔细计划使用射线照相、断层摄影、锥束计算机断层摄影、3-D成像技术。必须获取有价值的信息，以评估单个牙冠和牙根发育的存在、缺失、位置或质量。

生长与发育

口腔和颌面部损伤或手术对相关部位的发育具有潜在不利影响，并显著增加了患儿的术后并发症的可能性。涉及上颌面区的创伤性损伤可对有关部位的生长、发育和功能产生不利影响。因此，在进行外科手术前，必须对患者进行彻底的评估，以尽量降低其对生长中的面额部组织造成损害的风险。

行为评价

儿童在手术期和围手术期的行为指导是一项特殊的挑战。许多儿童通过局部麻醉和一氧化氮/氧气吸入以外的方式进行麻醉，以缓解他们术中的紧张情绪。对处于镇静或全身麻醉状态的儿童，其管理需要大量的培训和专业知识。手术前应特别注意评估患者的社会、情感和心理状态。儿童对手术有着不言而喻的恐惧，对于他们的心理管理要求牙医了解他们的情感状态。解答有关手术的问题十分重要，应于家长在场的情况下进行解答。

围手术期和术后注意事项

儿童术后代谢护理通常比成人复杂。应特别考虑热量摄入、液体和电解质管理以及血液置换。在口腔和颌面外科手术后，儿科患者的综合护理最好在一个在管理年幼患者（医院）方面具有专业知识和经验的机构完成。

临床建议

-牙源性感染-

在儿童中，牙源性感染可能涉及多颗牙齿，通常是由龋齿病变、牙周问题或有外伤史引起的。未经治疗的牙源性感染可导致疼痛、脓肿、蜂窝组织炎和饮食困难。在这些患儿中，脱水是一个重要的考虑因素；及时治疗感染源十分重要。

由于面部上部感染，患者通常会抱怨面部疼痛、发烧以及无法进食或饮水。必须注意排除鼻窦炎，因为其症状可能类似于牙源性感染。在上面部感染中，有时难以找到真正的病因。下面部感染通常涉及疼痛、肿胀和张口受限。上述症状常与牙齿、皮肤、局部淋巴结和唾液腺有关。下面部肿胀更常与牙齿感染有关。

大多数牙源性感染可通过牙髓治疗、拔牙或切开引流进行治疗。3具有全身症状的牙源性感染[例如：高烧（至华氏度）面部蜂窝组织炎、呼吸或吞咽困难、疲劳、恶心]等需要使用抗生素治疗。牙源性感染的罕见严重并发症包括海绵窦血栓形成和脓性颌下炎。这些状况会危及生命，可能需要立即住院，静脉注射抗生素，切开和引流，转诊/咨询口腔颌面外科医师。

-拔除牙齿-

上颌和下颌前牙

大多数上下颌中切牙、侧切牙、尖牙和恒牙都有锥形的单根。在大多数情况下，由于其单根解剖结构，前牙的拔除是通过旋转运动完成的。然而据报道，在乳牙尖牙中也观察到了副根的存在。射线照相检查有助于鉴别根解剖结构的差异。在拔牙之前。应注意避免对邻近的牙齿施加任何力，因为它们的根解剖结构容易松动或脱落。

上下颌磨牙

乳牙磨牙的牙根比恒磨牙的牙根直径小，分叉大。由于以上特点，以及恒牙的萌出而导致的牙根的潜在弱化，原磨牙的牙根断裂并不少见。在拔除前，应评估初生根与发育中乳牙的关系。为了避免对恒牙的拔除、脱位或损伤，应避免在分叉区施加压力，否则可能需要对牙齿事先进行处理，以保护发育中的恒牙。

磨牙拔除是通过使用缓慢的咬合腭/舌和颊部力量完成的，允许牙槽骨扩张，以适应分叉的根，降低根骨折的风险。拔除下颌磨牙时，应注意保护颞下颌关节不受损伤。

乳牙牙根断裂

根尖的存在不应被视为清除根尖的标志。在处理保留的乳牙牙根时要考虑的一个难题是移除牙根尖可能会对后继牙造成损害，而移除牙根尖可能会增加术后感染的机会，并推迟恒牙的生长。影像学检查可以帮助决策过程。专家意见认为，如果断裂的根尖可以轻易地移除，就应该移除。如果根尖非常细小，且位于牙槽深处，靠近恒牙，或经过多次尝试后无法取出，最好留下来重新处理。以上情况必须通知患者家长，并保留病情讨论的完整记录。应以适当的间隔监测患者，以评估潜在的不良反应。

-未破裂和埋伏牙的处理-

儿童乳牙和恒牙萌出性疾病临床类型广泛。可能包括综合征或非综合征，包括颞下颌关节强直、乳牙滞留或阻生齿。临床上，很难做出针对不同类型病因的诊断；然而，有许多报告可以帮助临床医生作出诊断。越来越多的证据表明，这些牙齿生长中断可能会存在遗传病因，并有助于确定诊断：治疗将取决于受影响的牙齿是否可能对正畸治疗有所改观。如果不是，手术拔除是首选治疗方案。

受损的尖牙

由于机械性梗阻，可能会发生牙齿碰撞。上颌恒尖牙就牙齿碰撞概率而言，常与第二或第三臼齿发生碰撞。通过目视检查、触诊和放射学影像检查早期发现异位生长尖齿，可以最大限度地提高干预成功率。对中度混合牙列患者的常规评估应包括识别诸如尖牙未凸起和脱落模式不正常等症状。发育中的恒尖牙的异常成角或异位生长可通过影像学评估。当恒尖牙的尖部正好位于恒侧切牙牙根长轴的近中或上覆时，通常会发生腭侧阻生。拔除恒尖牙是矫正腭部移位的尖齿或防止邻近牙齿再吸收的首选治疗方法。一项研究表明，78%的异位萌出的恒尖牙在拔除后的12个月内恢复正常；起始尖齿位置与侧切牙重叠超过牙根的一半时，64%恢复正常；当起始尖齿位置与侧切牙重叠少于牙根的一半时，91%恢复正常。如果一年内尖齿状态没有改善，建议进行外科和/或正畸治疗。报告没有证据支持拔除乳牙尖牙会导致异位恒上颌尖牙的生长。一项前瞻性随机临床试验表明，拔除乳牙尖牙是矫正上颌腭部异位尖齿的有效措施，早期诊断的儿童更为有效。30医生和正畸医师之间的咨询有助于最终的治疗方案的决定。

第三磨牙

在青春期晚期进行全景或根尖周围放射检查，以评估第三磨牙的存在、位置和发育情况。AAOMS建议在25岁之前决定摘除或保留第三磨牙。循证医学表明当病理学（如囊肿或脓肿、龋齿、感染、冠周炎、牙周病、邻近牙齿或骨骼的损伤性变化）与第三磨牙有关或牙齿位置不正或无功能时，则需要切除第三磨牙。对年至年的研究文献得出结论，没有证据支持或反对预防性拔除未受影响的第三磨牙。应评估增加手术并发症风险的因素（如全身条件、周围神经位置、颞下颌关节疾病史、囊肿或肿瘤的存在）以及问题中磨牙的位置和倾斜度。患者的年龄只是次要考虑因素。转诊到口腔和颌面可指定外科医生进行会诊和后续治疗。当决定保留受影响的第三磨牙时，应监测其位置的变化和/或病理学的发展，并可能需要随后切除。

-多生牙-

多生牙和多齿症是用来描述牙齿数量过多的术语。多生牙被认为与牙齿发育的开始和增殖阶段的紊乱有关。尽管一些多生牙可能与综合征相关（例如，锁骨颅骨发育不良）或家族遗传因素，但大多数多生牙均为独立事件。

多生牙可以发生在乳牙或恒牙列中。在33%的病例中，乳牙列中的多生牙之后为恒牙列中的多生牙补体。报道的多生牙发病率可达3%，恒牙的患病率是乳牙的五倍，男性的患病率是女性的两倍。

多生牙在上颌弓的发生率是下颌弓的10倍。上颌弓中发现约90%的单齿多生牙，对前牙区有强烈的压迫倾向。上颌前中线是最常见的发病部位，在这种情况下，多生牙被称为正中多生牙；第二最常见部位是上颌磨牙区，其牙齿被称为磨牙旁额外牙。如果上颌切牙有不对称的生长模式，上颌切牙有或没有过多保留的主切牙延迟萌出，或上颌切牙异位生长，则可以怀疑正中多生牙。正中多生牙的诊断可通过射线照片确认，包括咬合、根尖周或全景片、或计算机断层扫描。三维信息可确定近中位牙或埋伏牙的位置，可以通过使用两个彼此成直角的投影或管移位技术（颊部物体法则或克拉克法则）42或锥束计算机断层扫描来获取两个顶端周围的射线照片。

多生牙的并发症可能包括恒牙的推迟或缺乏生长、拥挤、邻近牙齿的重新吸收、牙齿囊肿的形成、冠状间隙周围骨化和牙冠吸收。早期诊断和适当的定时治疗很重要。应尽早预防和避免这些并发症。因为只有25%的正中多生牙是自发萌出的，所以通常需要手术治疗。与管状和倒置的正中多生牙相比，圆锥形且未倒置的正中多生牙更有可能萌出。非生长永久性正中多生牙的治疗目标是尽量减少恒切牙的萌出问题。手术处理将根据牙齿大小、形状、数量和患者的牙齿发育情况而有所不同。非破裂性乳牙正中多生牙的治疗目标通常不建议拔除这些牙齿，因为手术干预可能会破坏或损坏发育中的恒牙。生长的乳牙正中多生牙通常在恒牙列萌出后脱落。

在混合牙列过程中，建议拔除未破裂的乳牙或恒牙正中多生牙，使恒牙以正常爆发力进入口腔。等到相邻切牙至少有三分之二的牙根发育时，对正在发育的牙齿来说风险较小，且仍允许切牙自发萌出。75%的病例中，在混合牙列中拔除正中多生牙导致相邻牙齿自发萌出和邻牙排列。如果相邻牙齿在6到12个月内没有萌出，可能需要外科和正畸治疗来帮助其萌出。

-儿科口腔病理学-

新生儿病变

爱泼斯坦氏小结，牙囊肿和埔恩氏小结。爱泼斯坦氏小结很常见，大约75%到80%的新生儿都有该小结存在。常发生在中腭部，由沿腭半融合线的上皮残余物所演变。牙囊肿，发现于牙嵴顶部，大多数是单侧可见第一磨牙区的双侧。埔恩氏小结是唾液腺上皮的残余物，通常位于口腔和舌侧脊部，远离中线。爱泼斯坦氏小结、Bohn结节和齿板囊肿通常表现为无症状的1-3毫米结节或丘疹，它们表面光滑，白色，充满角蛋白，不需要治疗，因为这些囊肿通常在新生儿出生后三个月内消失。

先天性牙龈瘤。新生儿先天性牙龈瘤，也被称为颗粒细胞瘤或诺依曼瘤，是一种罕见的良性肿瘤，仅见于新生儿。这些损伤通常是由牙龈膜引起的隆起物。最常见于上颌前嵴。患者通常有进食和/或呼吸问题。先天性牙龈瘤在女性中所占比例可达到8:1至10:1。治疗通常包括手术切除。术后通常愈合良好，并且不必预防将来的并发症或进一步治疗。

萌出囊肿（萌出血肿）

萌出囊肿是一种软组织囊肿，是由牙冠上的牙囊分离造成的。液体聚集在这一形成的间隙内。萌出囊肿最常见于下颌磨牙区。病变部位颜色可从正常到蓝黑色或棕色，取决于囊液中的血液量。出血是继发于创伤的。如果创伤很严重，这些充满血液的病变有时被称为萌出血肿。因为牙齿从病变处萌出，可不需要治疗。如果囊肿没有自发破裂或病变被感染，可以手术打开囊肿顶部。

粘液囊肿

粘液囊肿是儿童和青少年常见的一种病变，由一个小唾液腺管破裂引起，随后粘液漏入相邻的连接组织，后者可能被纤维帽状沟包围。大多数粘液囊肿都是周围组织。呈蓝色、半透明、上下起伏的肿块，触诊很牢固，但较深和长期病变的范围可能导致颜色从正常到白色的角质化表面。粘液囊肿最常见于下唇，通常在中线外侧。58粘液囊肿也可在口腔粘膜、舌腹表面、磨牙后区和口腔底部发现。浅表粘液囊肿和其他一些粘液囊肿是一种短暂的病变，会自发破裂，留下浅表溃疡，几天内就会愈合。小唾液腺的创伤往往是破裂的原因。无论怎样的病变，都需要治疗以减少复发的风险。

-小儿口腔病理学管理考虑-

儿童肿瘤的原发性和治疗与成人患者解剖和生理存在差异。在儿科病人中肿瘤通常生长得更快，并且不具备可预测性。然而，同样影响肿瘤生长的生理因素也可以在修复性手术后的愈合中起到良好的作用。儿童患者比成人患者更有愈合更快。

口腔病变广泛发生在儿童和青少年，包括口腔颌面部软组织和硬组织病变。关于儿童口腔病变患病率的信息有限。美国最大的流行病学研究将儿童的患病率定为4%到10%，不包括婴儿。尽管这些病变中的绝大多数为粘膜病变、发育异常和反应性或炎症性病变，但这些疾病仍存在危险性并需警惕肿瘤性疾病。

不管孩子多大，对每一个病变部位都要作出准确的诊断是很重要的。这是基于获得一个完整的病程记录，评估危险因素和临床症状和体征的改变。基于这些事实，具有相似特征的病变列表从最有可能到最不可能的诊断顺序排列。被判定为最可能的疾病将成为“疑似”诊断，并初步确定治疗方案。

对于大多数口腔病变，最好通过对病变组织进行活检来作出明确诊断。根据定义，活检是从活体中取出一块组织进行诊断研究，并被认为是诊断的金标准。两种最常见的活检是切口型和切除型。切除活检通常是在小病灶上进行的，小病灶的大小不到一厘米，以便完全切除受影响的组织。当怀疑有恶性肿瘤、病变体积大或呈弥漫性或存在多灶性分布时，进行切口活检。为了获得具有代表性的组织样本，可以对弥漫性病变进行多切口活检。细针抽吸、细胞刷技术和剥脱细胞学可能有助于诊断，但它们被视为辅助试验，因为它们不能确定诊断。

从口腔和颌面部取出的任何异常组织应分送进行组织病理学检查，这被视为护理标准。此规则的例外情况包括没有附着软组织的龋齿、拔出的牙髓组织和临床正常组织，如牙龈修复术中的组织。应将所有切除组织的大体描述纳入患者记录。一般来说，尽管去除了可疑的致病因素或经验性药物治疗，但当病变持续两周以上时，应进行软组织活检。如果鉴别诊断包括至少一种重大疾病或肿瘤，则必须将硬组织或软组织提交给病理学家进行评估。组织病理学检查不仅提供了一个明确的诊断，而且提供了有关临床行为和预后的信息，并确定了额外治疗或随访的必要性。另一个有价值的结果是，它允许临床医生提供循证医学/牙科护理，并提高了获得阳性结果的可能性。此外，它还提供了有关病变的重要资料，以供患者记录，包括建立诊断所采取的步骤。

许多口腔活检都在儿科牙医的行医范围内进行。但是，如果切除组织，应采取以下步骤以获得最佳结果：

1.选择最具代表性的病变部位，而不是最容易获取的部位。

2.取出足量的组织。如果活检太小或太浅，可能会影响诊断。

3.避免挤压或扭曲组织。损伤最常见于组织钳撕裂组织或使用电外科手术或激光移除使组织过热。

4.立即将组织放入固定剂中，大多数样品为10%福尔马林。不要用水或其他液体稀释定影剂，因为组织自溶会使样品不具诊断性。

5.正确识别样本至关重要。福尔马林容器应贴上名称标签。如患者和位置。

来自不同位置的多个组织样本不应放在同一容器中，除非它们被唯一标识，例如用缝合线标记。

6.填写手术病理表，包括患者个人信息、提交牙医姓名和地址，以及简短但准确的病史。重要的是要有清晰的记录，以免延误诊断。此外，临床照片和射线照片往往与微观病变的发现有关。

虽然以下列表不包括在内，但可进行活检的常见口腔病变示例包括：

1.对口腔卫生措施无反应的牙龈增生。

2.化脓性肉芽肿和其他反应性牙龈病变。

3.粘液囊肿。

4.鳞状乳头状瘤或口腔疣。

5.刺激性纤维瘤。

6.牙龈发炎。

7.根尖周围囊肿或肉芽肿，可附着或不附着于已拔除的牙齿。

8.原因不明的角化过度。

9.非吸烟所致口腔角化病。

10.良性移行性舌炎，非典型或静止型。

11.持续性口腔溃疡。

12.皮肤粘膜疾病。

13.牙囊囊肿或齿状囊肿。

14.牙源瘤。

-构造异常-

系带附件及其对口腔运动功能和发展的影响已成为社会以及卫生保健提供者的各种专业人士

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