随着新冠疫情的有效控制，胰腺肿瘤患者就诊逐渐增大，中科大附一院（医院）黄强教授胰腺肿瘤MDT团队于-03-23如期举行。

参加会议人员：

胆胰外科黄强、王成、胡元国、邵成颂、邱陆军教授；

影像科CT室李丹教授；

磁共振室曾飞雁、袁蕾教授；

B超室叶显俊教授；

肿瘤化疗科钱小军教授；

病理科周杭城教授。

本次会议分两部分内容：

第一部分主要回顾了胆胰外科在2月1日至3月22日期间出院的21例胰十二指肠切除患者，其中胰腺癌8例，胆管癌4例，十二指肠乳头癌3例，十二指肠乳头神经内分泌癌1例，壶腹部癌1例，十二指肠间质瘤1例，MCN2例，SPN1例。病理科周杭成教授对患者病理作了全面的分析，肿瘤化疗科钱小军教授对患者术后辅助治疗制定了详细的方案。

第二部分胆胰外科刘振博士和林先盛主任分别汇报了2例疑难病例，与会专家进行了激烈的讨论。

具体如下：

病例1：

患者：女，48岁，系“眼黄尿黄伴皮肤瘙痒20天余”入院；患者20天前无明显诱因下出现眼黄尿黄，无腹痛腹胀，无寒战发热，伴皮肤瘙痒。近期大便陶土色，小便黄染，体重减轻约5kg。既往史：患者2年前因双侧腮腺、颌下腺、泪腺及颈部淋巴结肿大就诊我院风湿免疫科，并行颌下腺B超引导下穿刺活检，未见明显恶性细胞，考虑炎症予以临床对症处理。查体：皮肤、巩膜重度黄染，双侧颌下腺肿大，腹部平坦，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，Murphy氏征（-）。辅助检查：肝功能ALTASTALPGGTTBIL.3DBIL.9；CACA.40；IgG.。B超：双侧腮腺、颌下腺、泪腺、肾脏弥漫性病变；胰腺肿大伴弥漫性病变、胆道扩张。CT示：1.胰腺改变，胰周、腹腔及腹膜后多发小淋巴结，请结合临床。2.双肾改变，请结合临床；副脾；MRCP+增强MR（.3.8）：1.胰腺形态及信号异常，伴胰胆管狭窄。2.双肾信号改变。结合病史及辅助检查，患者目前诊断考虑梗阻性黄疸，自身免疫性胰腺炎可能，提交MDT讨论。

B超室叶显俊主任：患者门诊就诊时主要因黄疸行腹部B超检查，可见胰头36mm，胰体17mm，胰腺体积增大，胰头增大明显，边缘不光整，回声欠均匀，胰管未见扩张。胆囊形态-胆囊壁均匀增厚。胆总管管壁增厚，远端呈移行性狭窄改变，肝胆胰均呈不典型炎症改变，查视患者见双侧腮腺肿大明显，遂进一步进行多个部位的腺体检查，B超下可见双侧腮腺切面形态失常，边界轮廓欠清，内部回声减低，分布不均匀,CDFI其内可见较丰富的血流信号。双侧颌下腺切面形态正常，体积增大，回声不均。CDFI：其内见丰富点条状血流信号。双侧泪腺切面形态正常，体积增大，回声不均。CDFI：其内见丰富点条状血流信号。结合IgG4明显升高，考虑IgG4相关自身免疫性疾病，累及多个腺体，包括胰腺、腮腺、泪腺、颌下腺等。

CT室李丹主任：CT可见胰腺饱满，边缘见线样低密度包膜样边缘，呈腊肠征，增强扫描可见延迟强化，胰腺实质密度减低，强化减低，胰管节段性显示，胆总管胰腺段管腔明显变细，末端显示不清，其上肝内外胆管明显扩张。双肾皮质见多发低密度影，边界不清，增强后两肾呈不均匀强化。结合IgG4明显升高，考虑IgG4相关自身免疫性疾病。

MRI室曾飞雁主任：MRI可见胰腺体积增大，形态肿胀，边缘欠光整，反相位信号未见衰减，T1信号欠均，DWI上呈不均匀高信号。增强后动脉早期及晚期呈轻度强化，门脉期及延迟期强化进一步加深，边缘见斑片状低强化区；MRCP示胆总管胰腺段管腔明显变细，末端显示不清，其上肝内外胆管明显扩张。胆囊体积增大，壁不厚，囊周见少许积液影，胰管较细，多发局限性稍变窄。结合IgG4明显升高，考虑IgG4相关自身免疫性疾病。

病理科周杭城主任：AIP的组织病理学表现为LPSP，其诊断需满足四项中的三项：1.席纹状纤维化、2.闭塞性脉管炎、3.淋巴细胞浆细胞浸润、4.免疫组化IgG4标记大于10个/HPF（IgG4相关疾病诊断标准要求IgG4/IgG＞40%）。Eus-FNA是获取胰组织的主要手段，但其对于AIP的组织病理学诊断文献报道结果不一，主要受组织标本量、病理科医生水平及诊治标准的影响。但是Eus-FNA对于胰腺癌的特异性比较高，该患者CA明显增高，可行胰腺

组织穿刺病理学进行鉴别诊断。

胆胰外科王成、胡元国、邵成颂、邱陆军主任：结合患者病史及各位影像科专家意见，该患者目前考虑IgG4相关自身免疫性疾病，诊断自身免疫性胰腺炎明确：影像学CT及MRI、B超可见胰腺呈腊肠样、弥漫性病变，未见明显肿块，胰管无扩张；血清IgG4明显升高，远远高于正常值2倍；同时伴胰腺外器官（涎腺、胆管、肾脏）受累。应注意该患者检测CA19-9＞，虽有文献报道自身免疫性胰腺炎中可以合并CA19-9升高，但如此之高临床应重视，警惕恶变可能，下一步建议B超引导下胰腺穿刺活检及考虑激素治疗。

胆胰外科黄强主任：该患者根据年AIP国际诊断标准，诊断证据包括1级P+1级S+1级OOI，可以确诊AIP。患者涎腺腺肿大，黄疸、肾脏表现均为AIP的胰外受侵表现。患者血清CA19-9升高明显，文献报道有1%左右AIP可以有血清CA19-9明显升高，但要注意与胰腺癌的鉴别，因为有少部分胰腺癌也可以表现为IgG4的升高。因此可行胰腺穿刺细胞学检查，意义在于（1）排除胰腺癌；（2）进一步明确AIP。待病理学结果后，治疗上可采用强的松30mgQd治疗，后动态复查IgG4、肝功能及影像学变化，观察变化情况。

经过讨论后专家建议：患者目前考虑IgG4相关自身免疫性疾病，诊断自身免疫性胰腺炎明确。建议胰腺或颌下腺穿刺活检进一步明确病理，治疗上可考虑强的松30mgQd治疗，动态复查IgG4、肝功能及影像学变化。

病例2

患者，孔某，40岁。“复查发现肝占位1周”入院。患者于-03-07因十二指肠乳头神经内分泌瘤伴肝转移（G2）在我科行肝部分切除+肝脏转移癌微波固化术+根治性胰十二指肠切除术。术后病理示：十二指肠乳头符合神经内分泌肿瘤（G2），肿瘤大小2cm×1.8cm×1cm，侵及十二指肠壁全层及胰腺组织。胃切缘、胆总管切缘、十二肠切缘、胰腺切缘均未见肿瘤累及；胃周围检及淋巴结1枚、胰周检及淋巴结2枚及（十六组）淋巴结8枚均未见肿瘤转移。另送肝脏组织见肿瘤转移。免疫组化（-）：CA(+)、CK20(-)、S(-)、Ki67(+约5%)。结合HE形态及活检标本免疫组化（-8）NSE（-/+），CgA（+），Syn（+），CD56（+），CK19（+），S-（-），AFP（-），GPC-3（-），Arg1（-），Herppar-1（-），CK7（-），CK20（-），CA（+），Ki-67（+,15%），结果支持上述诊断。术后30mg善龙辅助治疗，6个周期。此次复查提示肝脏占位，考虑复发。查体无特殊。辅助检查：血常规、生化、肿瘤标记物CA19-9基本正常。结合患者病史及辅助检查，诊断考虑肝转移瘤。现提交MDT讨论。

磁共振曾飞雁主任：肝SVII段、SⅤ段包膜下见环形短T1、短T2信号，边界清晰，较大者范围约1.8cm×2.6cm，增强扫描各期均未见明显强化。肝SIVa见结节状稍长T2信号，边界不清，DWI序列呈高信号，增强扫描后动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，信号低于周围肝实质，直径约0.7cm；肝SVII包膜下见片状稍长T2信号，边界不清，DWI序列未见明显高信号，增强扫描后动脉期明显强化，直径约1.3cm，门脉期呈稍高信号，延迟期呈等信好。结合术前及术后老片比较，肝SVII段、SⅤ段异常信号，考虑术后改变，与.09.19老片比较大致相仿；肝SIVa及肝SVII包膜下异常强化灶，转移灶可能。

肿瘤化疗科钱小军主任：结合患者病史及辅助检查，考虑十二指肠乳头神经内分泌肿瘤术后复发（G2），该类肿瘤进展缓慢，肿瘤负荷小，G1、G2级肿瘤对化疗不敏感，主要推荐介入局部治疗，或善龙、分子靶向药物，建议肝穿再次明确病理后制定后续治疗方案。

胆胰外科王成、胡元国、邵成颂、邱陆军主任：结合患者病史及辅助检查，患者诊断十二指肠乳头神经内分泌肿瘤术后复发明确，患者术后善龙30mg辅助治疗6个周期，现出现肿瘤进展，建议肝穿刺再次明确病理分级，根据分级后期可考虑介入、善龙加量、分子靶向药物等治疗。

胆胰外科黄强主任：同意各位主任意见，患者目前诊断十二指肠乳头神经内分泌肿瘤术后复发明确，患者术后善龙30mg辅助治疗6个周期，现出现肿瘤进展。从磁共振上看，肝内转移灶左、右叶均有，属于肝转移II-III型。依据既往病理考虑G2可能，神经内分泌肿瘤异质性强，建议此次穿刺明确病理。条件允许时可完善Ga-68PET-CT及生长抑素扫描，评估肝外转移情况。根据分级制定后续治疗方案，患者系胰十二指肠术后，肝转移灶II-III型，不宜再次手术或肝移植，后续治疗主要有：TAE、善龙加量、分子靶向药物等治疗，如肿瘤负荷重，可考虑Captem方案化疗。

经过讨论后专家建议：结合患者病史及辅助检查，患者诊断十二指肠乳头神经内分泌肿瘤术后复发明确，患者术后善龙30mg辅助治疗6个周期，现出现肿瘤进展，建议肝穿刺再次明确病理分级，条件允许时可完善Ga-68PET-CT及生长抑素扫描，评估肝外转移情况。根据分级后期可考虑介入、善龙加量、分子靶向药物等治疗。

中科大附一院胰腺肿瘤MDT团队

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